
| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ကြည်း ၂၇၄၆၆ ဒုတိယဗိုလ်မှူးကြီးအောင်ထွန်းလင်း |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၉/မရန(နိုင်)၀၁၄၀၉၇ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၂၈ - ၆ - ၁၉၆၉၊(၄၉)နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | မော်လိုက်မြို့၊ စစ်ကိုင်းတိုင်းဒေသကြီး |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | ဥပဒေပါရဂူဘွဲ့ |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊ ကရခ |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးကျော်လှိုင်၊ ၅/မရန(နိုင်)၀၁၄၀၈၆၊ မြို့နယ်တရားသူကြီး(ငြိမ်း) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်လှလှရီ (ခ) ဒေါ်တင်အိ၊ ၅/မရန (နိုင်) ၀၁၄၀၉၉၊ မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါက်တာနန်းအေးစန္ဒာထွန်း (ကွယ်လွန်) |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | မောင်ဘုန်းမြင့်မြတ်(ခ)မောင်မြတ်ငြိမ်းသန့်၊ ကျောင်းသား |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | နေဇာလမ်းသွယ်(၃)၊ ချမ်းမြသာစည်ရပ်ကွက်၊ မုံရွာမြို့၊ စစ်ကိုင်းတိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သား အမျိုးသားလွှတ်တော်ကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(၁)မုံရွာ၊ အထက(၁) မုံရွာ၊ ရန်ကုန်တက္ကသိုလ်၊ ခမရ(၃၄၃)၊ နတခ၊ တအခ၊ ကကဥ၊ ဒကစ (လောက်ကိုင်)၊ ဒကစ(ကလေး)၊ တအခ၊ ကကဥ၊ နပတ၊ လပခ။