| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ကြည်း ၁၉၄၉၀ ဗိုလ်မှူးချုပ် တင့်လွင် |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၇/ပခန(နိုင်)၀၆၆၆၁၅ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၂၀-၀၂-၁၉၆၂ / (၅၆) နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | ပခုက္ကူမြို့။ |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | သိပ္ပံဘွဲ့(သင်္ချာ)၊မဟာဝိဇ္ဇာဘွဲ့(ကာကွယ်ရေးပညာ) |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊အနောက်တောင်တိုင်းစစ်ဌာနချုပ် |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးပေတာ(ကွယ်လွန်) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်အေး(ကွယ်လွန်) |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်ကြူကြူစိန်၊၁၂/ဥကတ(နိုင်)၁၁၆၈၉၀၊မှီခို။ |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | (၁)မခိုင်ကြည်ဖြူလွင်၊၁၂/ဥကတ(နိုင်)၁၈၁၆၁၆၊ကျောင်းသူ (၂) မောင်ညီမင်းခန့်လွင်၊ကျောင်းသား |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | အမှတ်(၄၇၉)၊ မာဃ(၁၃)လမ်း၊(၁၂)ရပ်ကွက်၊တောင်ဥက္ကလာပမြို့နယ်၊ရန်ကုန်တိုင်းဒေသကြီး။ |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(၁၀)ပခုက္ကူမြို့၊ အထက(၂)ပခုက္ကူမြို့၊ ဒေသကောလိပ်(ပခုက္ကူမြို့)၊ ဒီဂရီကောလိပ် (မကွေးမြို့)၊ မန္တလေးတက္ကသိုလ်။
ခမရ(၁၀၅)၊ခလရ(၂၂၆)၊ကက(ကြည်း)(တဝ)၊ခမရ(၃၇၀)၊စတသ၊ခမရ(၅၆၇)၊ခမရ(၃၁၀)၊ ကက(ကြည်း)(သု)၊တမခ(၃၃)၊စကခ(၂)၊တတက(၁၁)၊နတခ။