| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | လေ ၃၀၀၅ ဗိုလ်မှူးမိုးဟန် |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | ဖိုးဇော် |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၁၂/ဥကမ(နိုင်)၁၁၄၄၈၀ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၀၅-၀၄-၁၉၇၉ / (၃၉) နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | အမှတ်(၃၀၇)၊ နီလာ(၅)လမ်း၊ (ဂ) ရပ်ကွက်၊ မြောက်ဥက္ကလာပ မြို့နယ်၊ရန်ကုန်တိုင်းဒေသကြီး |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | မဟာအင်ဂျင်နီယာဘွဲ့ |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊လေယာဉ်ထုတ်လုပ်ပြင်ဆင် ရေးဌာနချုပ် |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးမြင့်သိန်း၊ ၁၂/ဥကမ(နိုင်)၀၇၁၉၇၂၊ ဒုထွေဂျာ(ငြိမ်း)၊ စိုက်ပျိုးရေးဝန်ကြီးဌာန |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်ခင်ငယ်၊ ၁၂/ဥကမ(နိုင်) ၀၇၁၉၇၁၊ မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်မေဇင်ဦး၊ ၇/ဖမန(နိုင်)၁၂၃၂၀၃၊ မှီခို |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | မမြတ်နိုးဦး ၊ ကျောင်းသူ |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | အမှတ်(၃၀၇)၊ နီလာ(၅)လမ်း၊ (ဂ) ရပ်ကွက်၊ မြောက်ဥက္ကလာပမြို့နယ် ရန်ကုန်တိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(၂၂)ကျောက်ရေတွင်း၊ (မြောက်ဥက္ကလာ)၊ အလက(၂) ဒဂုံမြို့နယ်၊ အထက(၁)ဒဂုံမြို့နယ်
လထခ၊တနတ၊လထခ၊ ကလခ