| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | အင်န် ၉၂၈ ဗိုလ်ကြီးဒေါ်သဇင်လှိုင် |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၁၀/ကထန(နိုင်)၀၈၁၀၂၅ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၂ - ၁ - ၁၉၈၁ (၃၆)နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | သံဖြူဇရပ်မြို့နယ်၊မွန်ပြည်နယ် |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | သူနာပြုသိပ္ပံဘွဲ့၊သူနာပြုမဟာသိပ္ပံဘွဲ့ |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊မဆရ(၃) |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးတင်စိန်(ကွယ်လွန်) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်တင်စိန်၊၁၀/ကထန(နိုင်)၀၀၅၆၁၈၊မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | မရှိပါ |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | မရှိပါ |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | အမှတ်(၆၇၄)၊ပြည်စံအောင်(၆)လမ်း၊ဇေယျာသီရိမြို့နယ်၊ နေပြည်တော် |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(ဇေယျာမွန်)၊အထက(၁)ကျိုက်ထိုမြို့နယ်၊ တဆရ(၂/၃၀၀)၊ဆရက(၂/၁၀၀၀)၊တဆရ(၁၇/၁၀၀)၊မဆရ(၃)