
| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ဒေါ်နော်ဆာမူထူး |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | နော်ထူးဘောထီး |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ကရင်/ခရစ်ယာန် |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၃/ဘအန(နိုင်) ၀၆၉၄၀၈ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၁၁-၁၁-၁၉၅၃ / (၆၅) နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | တဂေးကျေးရွာ၊ ကြာအင်းရွှေဒိုးကျေးရွာအုပ်စု၊ ကြာအင်းဆိပ်ကြီးမြို့နယ် |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | (၁၀)တန်းအောင် |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | အိမ်ရှင်မ |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | (ဆရာတော် စောပလယ်ထီး)KIN ၀၁၂၀၄၂၊ သိက္ခာတော်ရဆရာတော် |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်နော်ဘိုးရာ၊ KIN ၀၁၂၀၄၃၊ မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဆရာတော်စောဗွေတိုး၊ ၃/ဘအန(နိုင်) ၀၆၉၀၄၉၊ သိက္ခာတော်ရဆရာတော် |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | (၁) စောလော်ဘောလော်မူဒို၊ ၃/ဘအန(နိုင်) ၁၆၅၉၈၅၊ ကုန်သည် (၂) နော်လော်အယ်လော်ကွီးဒို၊ ၃/ဘအန (နိုင်) ၁၈၁၆၃၀၊ ဒု - လက်ထောက် အင်ဂျင်နီယာ ( ၃) စောလော်ဆောလော်လာဒို၊ ၃/ဘအန (နိုင်) ၂၀၇၃၅၃၊ ကုန်သည် (၄) နော်လော်သု့လော်သာဒို၊ ၃/ဘအန (နိုင်) ၁၂၁၅၉၁၊ အမှုတော်ဆောင် (KBC) |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - |
(၄/၇၃၈) တိုးချဲ့သာယာကုန်း(၁)လမ်း၊ အမှတ်(၄)ရပ်ကွက်၊ ဘားအံမြို့ |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | အမျိုးသားဒီမိုကရေစီအဖွဲ့ချုပ်ပါတီ |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - | မဲဆန္ဒနယ်အမှတ်(၁၁) |
(က) ပညာသင်ကြားခဲ့ဖူးသော ကျောင်းများကိုဖော်ပြရန် –
တဂေး(အ.မ.က)၊ ကြာအင်းရွှေဒိုး(အ.လ.က)၊ကြာအင်းဆိပ်ကြီး(အ.ထ.က) တို့တွင် ပညာသင်ကြားခဲ့ပါသည်။
(ခ) လုပ်ကိုင်ခဲ့ဖူးသည့် အလုပ်အကိုင် ၊ ပြောင်းရွှေ့နေထိုင်ခဲ့သည့် နေရာဌာနများဖော်ပြရန် –
အသင်းတော် Sunday School ဆရာမ၊ အသင်းတော် လူငယ်တာဝန်ခံ၊ ကြာအင်းဆိပ်ကြီးတွင် တာဝန်ထမ်းဆောင်ခဲ့ပါသည်။
၁၉၈၉ ခုနှစ်တွင် ပါတီကိုယ်စားလှယ်အဖြစ် ကော့ထမလိမ်းကျေးရွာတွင် စည်းရုံးရေးမှူးတာဝန်၊ ၁၉၉၀ ခုနှစ် အထွေထွေရွေးကောက်ပွဲတွင် ကော့ထမလိမ်းကျေးရွာတွင် မဲရုံကိုယ်စားလှယ်အဖြစ် ဆောင်ရွက်ခဲ့ပါသည်။
(ဂ) ပြည်ပခရီးစဉ် မှတ်တမ်း
| စဉ် | မှ | ထိ | သွားရောက်သည့်နိုင်ငံများ | သွားရောက်သည့်ကိစ္စ | မည်သည့်အစိုးရ အဖွဲ့အစည်းအထောက်အပံ့ဖြင့် သွားရောက်သည် |
(ဃ) ထမ်းဆောင်ခဲ့ဖူးသည့် နိုင်ငံရေး/လူမှုရေးလုပ်ငန်း ဆောင်ရွက်ချက်များဖော်ပြရန် – မရှိပါ
(င) ချီးမြှင်ခံရသောဘွဲ့ထူး ၊ ဂုဏ်ထူး – မရှိပါ
(စ) အခြားဖော်ပြရန်ရှိသည်များ – မရှိပါ