
| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ကြည်း ၃၃၁၅၂ ဗိုလ်မှူး သိန်းဘိုဘိုထွေး |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ရခိုင်/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၁၁/စတန(နိုင်)၀၄၄၆၃၆ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၂၈-၁၂-၁၉၇၉ / (၃၉) နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | ပုပ္ပါး၊ ကျောက်ပန်းတောင်းမြို့နယ်၊ မကွေးတိုင်းဒေသကြီး။ |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | ဝိဇ္ဇာဘွဲ့(စစ်တက္ကသိုလ်)၊ မဟာဝိဇ္ဇာဘွဲ့ (မြန်မာစာ) |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊ တတက(၁၂) |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးစိုးလွင်၊ ၁၁/စတန(နိုင်)၀၀၃၈၉၂၊ စစ်မှုထမ်း(ငြိမ်း) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်စိန်ကျော့ဖြူ၊၁၁/စတန(နိုင်) ၀၀၄၀၃၅၊မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်လှဖြူဖြူ၊ ၁၁/စတန(နိုင်) ၀၆၃၄၈၂၊ မှီခို |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | (က)မောင်ကျော်မျိုးခန့်၊ကျောင်းသား ( ခ ) မောင်ညီညီလင်းသန့်၊ |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | အမှတ်(၁၂) တပ်မတော်တန်းမြင့်လေ့ကျင့်ရေးကျောင်း၊ ပလောက်မြို့၊ တနင်္သာရီတိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |